ARTÍCULO ORIGINAL

Identificación de la adherencia al tratamiento nutricional aplicando el modelo de Conocimientos, Actitudes y Prácticas en un grupo de personas con Diabetes Mellitus tipo 2 atendidas en la Asociación Colombiana de Diabetes

Identification of adherence to nutritional therapy using the model of Knowledge, Attitudes and Practices in a group of people with Diabetes Mellitus type 2 treated by Colombian Diabetes Association

 

Lancheros Páez L¹, Pava Cárdenas A², Bohórquez Poveda A²

¹ Nutricionista Dietista, Docente del Departamento de Nutrición de la Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Nutrición Clínica Pontificia Universidad Javeriana.
² Nutricionista Dietista. Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: lllancheros@unal.edu.co - apavac@unal.edu.co - ambohorquezp@unal.edu.co

Recibido: 11/05/10.
Aceptado en su versión corregida: 02/12/10.

 

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Resumen

Introducción: el tratamiento nutricional es uno de los pilares en el manejo de la diabetes; sin embargo se reportan bajos niveles de adherencia, constituyendo una dificultad importante para el alcance de las metas metabólicas.
Objetivo: identificar la adherencia al tratamiento nutricional en un grupo de personas con Diabetes Mellitus tipo 2, aplicando el modelo de Conocimientos, Actitudes y Prácticas.
Material y métodos: estudio descriptivo transversal realizado con un grupo de personas con Diabetes Mellitus tipo 2 afiliados a la Asociación Colombiana de Diabetes, en quienes se evaluaron conocimientos, actitudes y prácticas acerca del tratamiento y se relacionaron con el consumo de calorías y macronutrientes. Los datos se analizaron aplicando estadística descriptiva, prueba de correlación interna, chi cuadrado y prueba exacta de Fisher.
Resultados: no hubo adherencia completa a las recomendaciones nutricionales, el 30% de los participantes se adhirió a la prescripción de calorías, 13% a la de carbohidratos, 23% a la de grasa y 3% a la de proteína. Los conocimientos sobre la enfermedad fueron suficientes, pero los relacionados con el intercambio de alimentos no lo fueron; se encontraron actitudes positivas en la mayoría de los participantes y menos de la mitad refirió prácticas adecuadas.
Discusión y conclusiones: la relación entre conocimientos, actitudes y prácticas con la adherencia no fue estadísticamente significativa, sin embargo, la correlación entre conocimientos (p = 0,057) y practicas (p=0,053) fueron las de mayor valor. Debido a que la adherencia es un fenómeno múltiple y complejo que implica diversidad de conductas, es importante seguir explorando metodologías para identificar las variables que la condicionan.

Palabara clave: Adherencia; Diabetes mellitus tipo 2; Conocimientos; Actitudes y prácticas.

Abstract

Introduction: Nutritional therapy is one of the mainstays in the management of diabetes; however, low levels of adherence to this treatment are reported, this being a major constraint for the attainment of metabolic goals.
Objective: Identifying adherence to nutritional therapy in a group of people with Diabetes Mellitus type 2, applying the model of Knowledge, Attitudes and Practices.
Materials and Methods: A cross-sectional descriptive study was conducted among people with Diabetes Mellitus type 2, members of the Colombian Diabetes Association, who were evaluated on their knowledge, attitudes and practices regarding treatment, and these were related to the intake of calories and macronutrients. Data were analyzed using descriptive statistics, internal correlation test, chi square test and Fisher exact test.
Results: There was not complete adherence to nutritional recommendations. 30% of participants adhered to the prescription of calories, 13% to carbohydrates, 23% to fat and 3% to protein. Knowledge about the disease was sufficient, but this was not the case regarding food selection and exchange. Attitudes were positive in most participants and less than half of them mentioned adequate practices.
Discussion and Conclusions: The relationship between knowledge, attitudes and practices with adherence was not statistically significant; however, the correlation between knowledge (p = 0.057) and practices (p = 0.053) had the highest value. Since adherence is a multiple and complex phenomenon that implies a variety of behaviors, it is important to continue exploring methods to identify the variables that condition it.

Keywords: Consumption patterns; Energy intake; Calchaqui Valleys

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Introducción

La adherencia es un requisito para que los avances científicos y terapéuticos generen resultados positivos en el tratamiento de las enfermedades crónicas, especialmente de la Diabetes Mellitus tipo 2 y para evaluar la efectividad del régimen terapéutico ⁽¹⁾.

Actualmente no se cuenta con un método de referencia que permita medir la adherencia al tratamiento nutricional de la diabetes; en la mayoría de estudios se ha utilizado la hemoglobina glicosilada (HbA1c), pero no reúne las condiciones necesarias para ser utilizada como única prueba, ya que los otros componentes del tratamiento y las características individuales de las personas con diabetes, también pueden tener impacto ⁽²⁾.

Debido a lo anterior, y al empleo de diferentes metodologías, la adherencia encontrada en diferentes estudios oscila entre 25 y 65% ⁽³⁾.

La baja adherencia al tratamiento esta dada por la interacción de factores psicológicos, económicos, culturales, medioambientales y conductuales ⁽⁴⁾.

En el tratamiento de la diabetes, la complejidad del régimen, la especificidad requerida y la variabilidad en la precisión con que se formulan y se comunican las recomendaciones a los consultantes, también pueden afectarla ⁽³⁾.

La educación nutricional permite promover y mejorar la adherencia al tratamiento, ya que puede influir en la conducta del consultante para mejorar la adopción de habilidades de autocuidado ⁽⁴⁾. El Modelo de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP's) hace parte de las teorías de la educación, se enmarca dentro de los modelos de comunicación persuasiva que se ha venido utilizando desde los años setenta y es una concepción tradicional, que asume que la transmisión de conocimientos empleando diversas metodologías, modifica los conocimientos en el sujeto o en la población objetivo y, en consecuencia, promueve el cambio de hábitos o la adopción de uno nuevo ⁽⁵⁾.

Teniendo en cuenta que la dieta constituye uno de los pilares del tratamiento de la diabetes, el presente estudio buscó identificar la adherencia al tratamiento nutricional aplicando el modelo de conocimientos, actitudes y prácticas en un grupo de personas con Diabetes Mellitus tipo 2, atendidas en la Asociación Colombiana de Diabetes (ACD).

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal, la muestra estuvo constituida por 30 personas seleccionadas de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: diagnostico de Diabetes Mellitus tipo 2, edad entre 30 y 70 años, asistencia en el último año a dos consultas nutricionales individualizadas y, aceptación mediante consentimiento escrito, para participar en el estudio. La investigación fue aprobada por el Comité de ética de la Asociación Colombiana de Diabetes.

Instrumentos: con el apoyo de un especialista en psicología clínica se diseñó un formulario que fue evaluado por siete profesionales expertos de las áreas de nutrición, psicología y endocrinología y se realizo una prueba piloto con seis consultantes de la ACD que no participaron en el estudio.

El formulario estuvo conformado por cuatro secciones principales: la primera incluyó información sociodemográfica y clínica; la segunda contempló doce preguntas en forma de test para evaluar conocimientos acerca de la enfermedad y de la importancia de la dieta en el tratamiento. Se evalúo el reconocimiento de la cronicidad de la diabetes y conceptos básicos sobre tratamiento, control y complicaciones. Los aspectos evaluados en la dieta fueron: intercambios entre alimentos fuentes de carbohidratos, selección de alimentos y concepto sobre la importancia y la aplicación del fraccionamiento de los carbohidratos en alimentación.

Teniendo en cuenta que desde la perspectiva del aprendizaje no basta con influenciar los conocimientos, habilidades y destrezas, sino que es necesario tener una actitud que favorezca la motivación y la responsabilidad de la persona para manejar su enfermedad ⁽⁶⁾, la tercera sección del formulario evaluó, en veinte ítems, la actitud hacia el tratamiento nutricional, entendiéndola como la predisposición aprendida a responder a una situación en forma favorable o desfavorable. El estudio incluyó la suma de cinco actitudes: conductuales, norma subjetiva, percepción del control, susceptibilidad y gravedad percibida según la combinación de la Teoría de la Acción planeada propuesta por Ajzen y Fishbein ^(7,8) y el modelo de creencias en salud de Becker ⁽³⁾. Con la asesoría del grupo de laboratorio de psicometría de la Carrera de psicología de la Universidad Nacional de Colombia, se diseñaron cuatro preguntas para cada actitud, con el objeto de evaluarlas en diferentes situaciones que refuerzan o debilitan el tratamiento nutricional.

La fuerza del instrumento para identificar la actitud global se evaluó con el Coeficiente alfa de Cronbach's obteniendo un valor de 0,5065, lo cual indica una correlación interna deseable.

La cuarta sección valoró, por autoreporte, la adherencia al plan de alimentación, mediante la aplicación de una encuesta semicuantitativa de consumo de alimentos con el fin de determinar el contenido de calorías y macronutrientes de la dieta. El instrumento se elaboró tomando como modelo la encuesta desarrollada y validada por Willett ⁽⁹⁾.

Se evaluaron once prácticas relacionadas con selección de alimentos, tamaños de porción y fraccionamiento de la alimentación. Para determinar los tamaños de porción se utilizaron modelos de alimentos, cuyos pesos fueron previamente estandarizados en el laboratorio de Ciencias de Alimentos de la Universidad Nacional de Colombia. La información suministrada se contrastó con la prescripción dietética.

El estado nutricional de los participantes en el estudio se determinó a partir de los datos obtenidos de la medición del peso corporal y la talla, aplicando la formula para Índice de Masa Corporal (IMC). La interpretación de este índice se realizó según los puntos de corte establecidos por la OMS en 1997(10).

Análisis de la información: los conocimientos se consideraron suficientes con el 80% de asertividad y actitudes positivas con 70%. Para evaluar las actitudes se utilizó escala Likert de cuatro categorías con puntajes de 1.5 a 6, la calificación más alta representa la conducta deseable lográndose así una escala máxima de 6 puntos por pregunta. Se consideraron positivas con una calificación superior a 4.2

Se evaluaron once practicas, a cada una se le asigno un valor de 1; se consideraron adecuadas cuando el 60% de las respuestas correspondían a las recomendaciones prescritas.

La adherencia definida como la medida en que la conducta de una persona coincide con el tratamiento, fue evaluada comparando el consumo reportado de calorías y nutrientes con la prescripción dietética ordenada. Se considero adherencia cuando el consumo estuvo entre 90 y 110% de las recomendaciones dadas ⁽⁹⁾.

Teniendo en cuenta que la educación es un componente importante de la terapia integral y que puede tener efecto acumulativo en la adquisición de conocimientos y en la modificación de actitudes y prácticas, se consideró el tiempo de tratamiento de la enfermedad, en el análisis de los resultados.

Se utilizó estadística descriptiva (medianas, porcentajes y frecuencias) con los programas SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 8 y EXCEL 2005 para variables sociodemográficas; se buscó establecer la relación entre características sociodemográficas y CAP´s con la prueba chi cuadrado y, entre CAP´s y adherencia con la prueba exacta de Fisher.

Resultados

Características de la muestra: el grupo de estudio estuvo conformado por 30 consultantes, 60% mujeres y 40% hombres; el 64 % fueron mayores de 62 años. La mediana del tiempo de diagnostico de la enfermedad fue de 10 años en hombres y 8,5 años en mujeres.

El Índice de Masa Corporal (IMC) en el 70% de las personas fue mayor a 25 Kg/m2. Con relación a la meta de pérdida de peso del 10%, se encontró que la mayoría del grupo no logró alcanzarla, el 50% registró un incremento promedio de 4% y el 43% una disminución del 1,3%; solo una persona logró una reducción del 14,8% (Tabla 1).

Tabla1. Adherencia y características sociodemográficas y clínica

Conocimientos: el 77% de los participantes presentó conocimientos suficientes, dentro de los cuales la mayor calificación estuvo relacionada con las características de la enfermedad y la menor, con los conocimientos sobre intercambios y fraccionamiento de la alimentación.

Los conocimientos fueron mayores en mujeres (83%) que en hombres (67%). No se encontró diferencia entre niveles de educación formal; tampoco influyó el tiempo de tratamiento de la enfermedad.

Actitudes: en este estudio se encontró que el 87% de las personas presentaron actitudes positivas frente a su enfermedad y al tratamiento nutricional; la susceptibilidad y gravedad percibidas fueron las que presentaron los mejores puntajes. En segundo lugar, se ubicó la percepción del control o autoeficacia, es decir, la capacidad personal para llevar a cabo la dieta. La actitud de menor valor fue la conductual, indicando un seguimiento inapropiado a las recomendaciones formuladas.

Al establecer el paralelo entre variables sociodemográficas y actitudes, se observó mayor proporción de actitudes positivas en mujeres (62%) y en personas con menos de 10 años de diagnóstico de la enfermedad (65%). Cuando se comparó el autoreporte sobre cumplimiento a la dieta con las actitudes, se encontró que el 65% de los consultantes, que refirieron buen cumplimiento de su tratamiento nutricional, tuvieron actitudes positivas. Las personas con actitudes negativas manifestaron menor cumplimiento, en ellos, la falta de interés por el tratamiento nutricional fue la causa más frecuente.

Prácticas: el fraccionamiento de la alimentación y el cumplimiento de los tamaños de porción fueron adecuados en el 70% y 53% de los consultantes respectivamente; en ambos casos las mujeres obtuvieron una mejor calificación que los hombres. Únicamente en el 16% de los encuestados, se encontraron adecuadas las dos prácticas evaluadas. El autoreporte sobre selección de los tamaños de porción de los alimentos mostró mayor coincidencia con la cantidad indicada para aceites, carnes y leguminosas; en el caso de frutas y verduras la cantidad consumida fue menor y, en el de cereales y tubérculos fue mayor (Figura 1).

Figura 1. Selección de tamaños de porción de alimentos, según autoreporte.

El 67% de las personas refirió consumir esporádicamente alimentos típicos de la cocina colombiana, con alto contenido de grasa y de carbohidratos y el 30%, bebidas alcohólicas. El uso de productos dietéticos no fue frecuente, solamente el 47% de los encuestados refirió esta practica, prefiriendo productos como gelatina (13%), gaseosas (10%) y chocolates (10%).

Adherencia: la correspondencia entre la prescripción dietética y la ingesta de calorías y macronutrientes fue baja, 30% de los consultantes se adhirió a la prescripción de calorías, 23% a la de grasa, 13% a la de carbohidratos y el 3% a la de proteína; ninguno se adhirió a la prescripción conjunta de calorías y macronutrientes.

Se encontró que entre más restrictivo fue el plan de alimentación, mayor el porcentaje de sobreadecuación de la ingesta de nutrientes.

Las características sociodemográficas, especialmente el nivel de educación formal (p = 0,30) y la conformación de un grupo familiar (p = 0,379), no tuvieron influencia importante en la adherencia.

No se encontró relación estadísticamente significativa entre adherencia y los componentes del modelo: conocimientos (p=0,057), actitudes (p=0,43) y practicas (p=0,053).

Discusión

En el presente estudio la exploración de la relación entre CAP's y adherencia sugiere que no es significativa, este resultado puede estar influenciado por el reducido tamaño de la muestra o porque la adherencia al tratamiento nutricional realmente no es afectada por los componentes del modelo. Los puntajes más altos en conocimientos, actitudes más positivas y mejores prácticas para el tratamiento nutricional de la enfermedad, se encontraron en las mujeres.

Este mismo comportamiento se ha descrito en otros estudios, sugiriendo que las mujeres siguen dietas más saludables, porque culturalmente han estado involucradas, de forma directa, con la alimentación y pueden comprender mejor el plan nutricional recomendado ⁽³⁾.

No se observó relación entre CAP´s y educación acumulada, tiempo de tratamiento de la enfermedad e ingresos económicos, pero si entre actitudes e ingresos económicos (Tabla 2).

Tabla 2. Relación entre características sociodemográficas con conocimientos, actitudes y prácticas.

A pesar de la baja correlación obtenida entre conocimientos y adherencia, es importante destacar que fueron suficientes en la mayoría de las personas, situación favorable, teniendo en cuenta que la falta de ellos puede convertirse en una barrera para lograr la adherencia al tratamiento ⁽⁴⁾.

En cuanto a las actitudes, se ha descrito que estas son una condición previa pero no suficiente para determinar un comportamiento ⁽⁵⁾. Dentro de las ellas, el temor de las personas a desarrollar complicaciones crónicas fue el más percibido, tal vez por el hecho de vivenciarlas en el entorno de la ACD ⁽¹¹⁾.

La correlación interna de las preguntas incluidas en el instrumento para evaluar las actitudes aunque fue deseable, no fue suficiente para explorar su relación con la adherencia, debido a que el número de preguntas no fue suficiente para evaluar las cinco actitudes; la razón para incluir únicamente veinte preguntas, obedeció a mantener el nivel de atención durante la encuesta, debido a la extensión de la misma.

En las prácticas, menos de la mitad de los pacientes realizaron conjuntamente una selección adecuada del tamaño de porción y fraccionamiento de la dieta, de acuerdo con la formulación; este resultado sugiere dificultad en el empoderamiento del consultante al tratamiento, debido a su complejidad y la variabilidad en la precisión con que se comunican las recomendaciones a los consultantes ^(3,12).

Algunos investigadores han planteado relación entre adherencia con algunas características sociodemográficas (13); se considera que puede aumentar o disminuir con la edad, sugiriendo que a medida que las personas envejecen, adquieren mayor conciencia de su estado de salud y, que las personas más disciplinadas son las mayores de 70 años, mientras que las menos disciplinadas están por debajo de los 50 o por encima de los 80 años ⁽¹⁴⁾. En el presente trabajo, la edad no tuvo influencia y debido a que la mayoría de la población se encontraba en edades compendiadas entre 62 y 66 años, se dificulta comparar estos resultados con los reportados por Murata et al. El estado civil tampoco influyó y, contrario a lo reportado, la consolidación de una relación familiar no contribuyó a la adherencia del tratamiento ⁽¹²⁾.

La adherencia es un comportamiento complejo debido, entre otras razones, a que las personas toman decisiones independientes, inteligentes y autónomas sobre su autocuidado ⁽¹³⁾. En este estudio la cifra de adherencia a la formulación calórica fue baja, similar a lo descrito en otras investigaciones, en las que se encontraron valores de 38%⁽¹⁵⁾, 27%⁽¹⁰⁾ y 35% ⁽¹⁶⁾.

La grasa generalmente es el nutriente critico (14). En el estudio realizado en Costa Rica, el consumo vario entre el 40% y 44% del valor calórico total, el de carbohidratos entre 37 y 41% y el de proteína entre 14 y 15% ⁽¹⁷⁾. En este estudio, las cifras fueron 43,7%± 11,64 para carbohidratos; 38,7% ± 7,51 para grasas y 19,8%±4,5 para proteína. A pesar de que la calificación de los tamaños de porción de las fuentes de proteína fueron las más adecuadas, su consumo no siguió la frecuencia indicada en la dietLos estudios realizados, a pesar de no manejar una metodología estándar, dejan al descubierto la necesidad de encontrar estrategias que mejoren la adherencia a la dieta. Llevar un plan de alimentación en la vida diaria es complejo y requiere un entrenamiento continuo; las investigaciones han demostrado que la intervención educativa intensiva logra mejorar el nivel de adherencia ⁽¹⁸⁾.

Conclusiones

Los resultados de este estudio indican que la adherencia de las personas con diabetes tipo 2 a las recomendaciones de calorías y macronutrientes fue baja y no tuvo una relación estadísticamente significativa con los conocimientos, las actitudes o las prácticas.

La adherencia terapéutica es un fenómeno múltiple y complejo que implica una diversidad de conductas en las personas, las cuales tal vez no pueden ser explicadas únicamente por los componentes del modelo CAP's.

Es importante continuar con el estudio de metodologías que permitan realizar una estimación de la adherencia al tratamiento nutricional e identificar las variables que la condicionan.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Luis Florez Alarcón, Psicólogo Clínico, por su colaboración en la valoración de actitudes; a las psicólogas Claudia Caicedo y Diana Rubio por sus importantes contribuciones en el desarrollo de las escalas, al equipo interdisciplinario de la Asociación Colombiana de Diabetes por su apoyo en el desarrollo del trabajo, al Psicólogo Pablo Reyes y también al Doctor Carlos Olimpo Mendivil por sus aportes en el desarrollo de este trabajo.

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